Quando parliamo del Manuale di Istruzioni (denominato anche Manuale d’uso e avvertenze) specifichiamo sempre che si tratta di un vero e proprio dispositivo di sicurezza; si tratta infatti di un documento obbligatorio per Legge che:
- Accompagna una macchina nell’intero suo ciclo di vita, dalla sua progettazione allo smaltimento
- Contiene prescrizioni sull’uso in sicurezza della macchina
- Deve essere aggiornato ogni volta che la macchina subisce delle modifiche che impattano su trasporto/installazione/uso/regolazione/manutenzione, indicando i nuovi rischi, pericoli, e avvertenze emersi a seguito della modifica
- Deve essere messo a disposizione dei lavoratori, che devono essere formati e informati in modo costante sul suo contenuto.
Il caso che segue ha a che fare con una macchina che ha subito una modifica con sostanziale impatto sulla sua sicurezza nell’uso e manutenzione.
L’INFORTUNIO
Mario, lavoratore dipendente con funzioni di manutentore macchine, stava svolgendo un intervento di manutenzione su di una macchina in cui il ciclo del taglio non si svolgeva regolarmente per l'allentamento delle viti dell'albero a camme, causato da un cuscinetto rovinato che, fatalità, sarebbe stato sostituito all’indomani.
Mentre spostava le camme per intervenire sulle viti, la sua mano sinistra è rimasta intrappolata tra le cesoie agganciate all’albero poiché la macchina, all’improvviso, ha eseguito un ciclo di taglio completo.
Fortunatamente Mario se l’è cavata con lesioni tendinee e fratture multiple ma, a contatto con le cesoie, sarebbe potuta andare decisamente peggio.
LA RICERCA DELLA RESPONSABILITÀ
Per dare risposta alla consueta domanda del Giudice Si poteva evitare? occorre chiedersi tra le altre cose:
- Come mai la macchina si è messa in funzione?
- Il manutentore Mario ha seguito la procedura corretta o ha tenuto un comportamento abnorme?
- Il Datore di lavoro ha adempiuto agli obblighi per la sicurezza?
Tante e diverse sono le domande da porsi e gli scenari da verificare ogni volta per individuare la catena delle responsabilità.
COME SONO ANDATE LE COSE?
Il lavoratore Mario ha svolto le seguenti attività:
- Ha arrestato la cesoia con l’apposito pulsante
- Ha girato la chiave per mettere la macchina in “modalità manuale”
- Ha aperto il cancello di protezione che comportava il blocco della macchina e il suo accesso
- Ha iniziato a regolare gli ingranaggi per rivolgersi poi alle viti allentate.
Eppure la macchina si è rimessa in moto tanto da effettuare un intero ciclo di taglio...
Che prescrizioni dettava il Manuale di Istruzioni?
Il Manuale d’uso della macchina in questione aveva subito un aggiornamento fondamentale in termini di sicurezza:
- In una prima versione era riportata la dicitura
in modalità manuale i dispostivi di sicurezza installati sono attivi, pertanto l'apertura dei cancelli di accesso porta all'arresto in emergenza della linea
- In una versione successiva era riportata quest’altra dicitura
in modalità manuale i dispositivi di sicurezza installati (finecorsa di sicurezza e/o barriere ottiche) non sono attivi
- In una terza versione era riportata quest’altra dicitura
in modalità manuale si può accedere solo ad impianto fermo (con ogni forma di energia scollegata).
Ciò che è emerso dalle indagini è che circa 2 mesi prima dell’incidente era stata effettuata da una ditta esterna una modifica alla configurazione del quadro elettrico della macchina, che aveva comportato un funzionamento differente dei presidi di sicurezza in dotazione durante la modalità manuale:
- Prima della modifica l’apertura del cancello di sicurezza determinava l’arresto di emergenza della macchina
- Dopo la modifica l’apertura del cancello faceva restare il macchinario in una sorta di stand-by, con il motore elettrico spento ma con il permanere dell’alimentazione dei sensori e dell’elettrovalvola che consentiva l’accoppiamento tra il volano e l’albero a camme con cesoia.
Come abbiamo visto, la modifica era stata correttamente inserita nel Manuale di Istruzioni.
Inoltre attraverso test empirici è stato escluso un eventuale errore di programmazione PLC.
È stata anche esclusa la presenza di un rischio occulto, perché gli aggiornamenti del manuale erano sufficienti per comprendere le sostanziali modifiche delle condizioni di sicurezza nell’accesso alla macchina.
Inoltre non può essere addossata una condotta abnorme al manutentore Mario, sia perché si è comportato esattamente secondo le avvertenze del Manuale di Istruzioni nella sua prima e originale versione, sia perché non ha attivato un rischio eccentrico rispetto alle mansioni a lui affidate.
Cosa ha provocato allora l’infortunio a Mario?
DI CHI È LA RESPONSABILITÀ?
Senza ombra di dubbio la responsabilità è ricaduta sul Datore di lavoro per i seguenti motivi:
❌ non ha provveduto a formare/informare i propri lavoratori sulle modifiche apportate alla macchina, pur essendo ufficiali le nuove modalità d’uso e condizioni di accesso in sicurezza della macchina (l’aggiornamento del Manuale Istruzioni lo conferma anche nella sua terza versione, realizzata a seguito dell’infortunio)
❌ non ha adempiuto all’obbligo di fornire i presidi di sicurezza e di tutela della salute ai propri lavoratori
❌ non ha adempiuto all’obbligo di informarsi sulle conseguenze derivanti dalle modifiche alla macchina commissionate.
CONCLUSIONI
Il manutentore Mario ha dunque svolto il proprio lavoro esattamente come doveva fino al livello di formazione e informazione che gli era stato impartito da un Datore di lavoro che ha mantenuto in esercizio un macchinario oggettivamente pericoloso, e non ha portato a conoscenza dei suoi dipendenti le condizioni di sicurezza cambiate a seguito dell’intervento fatto qualche mese prima al quadro elettrico della macchina.
Si potrebbe parlare di sfortuna che si è abbattuta proprio su Mario ma… considerando che questo Datore di lavoro aveva non pochi precedenti giudiziari specifici (n° 2 condanne per lesioni colpose gravi, n° 1 condanna per lesioni colpose, n° 1 condanna per reati ambientali, n° 1 condanna per gestione dei rifiuti non autorizzata) forse non è più il caso di parlare solo di sfortuna.
Sebbene la Giornata mondiale Sicurezza sul lavoro (28 aprile) e la Festa dei lavoratori (1 maggio) siano state celebrate da pochissimi giorni, eventi come quello riportato ci ricorda che quello di Mario non è un caso a sé, ma che ogni giorno accadono nelle aziende incidenti gravi, e ogni giorno dovremmo adoperarci tutti, e a tutti i livelli, in modo da garantire che ogni lavoratore possa svolgere le proprie mansioni in sicurezza, con la propria salute (e troppo spesso anche la propria vita) al sicuro, e non in balia di scelte aziendali negligenti o dolose, e in ogni caso scellerate.
È ben comprensibile come per noi esperti di Sicurezza macchine e di redazione di Manuali tecnici questo sia un tema caldo e che sta a cuore…
Il nostro intento è quello di contribuire col nostro lavoro alla diffusione di una cultura sulla sicurezza a un livello superiore, di farlo ogni singolo giorno e non soltanto in occasione delle celebrazioni di feste e giornate che, alla fine, su questi temi lasciano il tempo che trovano.