Il reparto in cui è avvenuto il grave incidente è la fonderia di un’azienda che produce acciai speciali centrifugati.
Si tratta di metalli che vengono lavorati ad altissime temperature (1.600 gradi) e in grandi quantità (centinaia di kg), attraverso macchine centrifughe che compiendo 480 giri al minuto sviluppano internamente una forte pressione e spinta del metallo verso l’alto, in direzione del coperchio di copertura (flangia) della macchina.
Si tratta quindi di attrezzatura estremamente pericolosa, ad alto rischio meccanico di proiezione a distanza di metallo fuso.
IL GRAVE INCIDENTE
Questo il fatto così come accaduto e accertato:
I tre lavoratori si trovavano in prossimità alla conchiglia rotante di una delle macchine centrifughe elettricamente alimentate: erano impegnati nella fase di solidificazione del processo tecnologico di colata centrifuga verticale, attraverso cui dovevano realizzare un getto di leghe d'acciaio inossidabile.
In quella fase il contenitore conchiglia, al cui interno erano stati appena colati 361 Kg di metallo fuso alla temperatura di circa 1.600 gradi, compiva circa 480 giri al minuto, sviluppando internamente una pressione di circa 20 tonnellate e generando una notevolissima spinta dell'acciaio fuso verso l'alto, tendente a sollevare il coperchio - detto "flangia" - rispetto alla sua sede.
Purtroppo, a causa della deformazione e del cedimento di due dei tre dispositivi meccanici di trattenuta della flangia (costituiti da spine coniche d'acciaio), quest'ultima si sollevava creando un meato attraverso il quale in pochi istanti fuoriusciva d'improvviso e con violenza una massa di circa 270 Kg di acciaio allo stato liquido, sotto forma di pioggia incandescente; ciò generava un'onda d'urto che sbalzava via le protezioni balistiche di lamiera poste sulla conchiglia, mentre i tre operatori prossimi alla macchina rotante venivano colpiti in varie parti del corpo dal fluido schizzato fuori dalla medesima.
Due dei tre operatori sono deceduti, il terzo ha subito lesioni gravi.
LA PRIMA SENTENZA
Inizialmente la responsabilità di questo grave incidente è stata individuata per:
◼ Il Datore di lavoro dei tre operatori, per aver messo a disposizione dei propri dipendenti una macchina non idonea e non conforme ai requisiti essenziali di sicurezza e di tutela della salute richiesti dalla legge (è stato valutato che le spine coniche fossero sottodimensionate rispetto alla forte pressione della massa sulla copertura, e le protezioni balistiche laterali fossero inadeguate allo scopo poiché mobili anziché fisse)
◼ Il Datore di lavoro in quanto anche RSPP, peraltro risultato totalmente inesperto in materia di prevenzione e sicurezza, e privo anche dell’adeguata formazione prevista dalla legge
◼ Il Consulente esterno A, per non aver adeguatamente coadiuvato il Datore di lavoro nella valutazione globale di tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, e aver di conseguenza redatto il relativo DVR (Documento di Valutazione dei Rischi) in modo inadeguato.
Il Consulente esterno B è stato invece assolto poiché si è ritenuto che la sua attività si fosse esaurita in un’attività di certificazione di qualità del macchinario e relativa formazione del personale, estranee alla materia della sicurezza.
LA SECONDA SENTENZA - APPELLO
La Corte di appello ha parzialmente riformato la prima sentenza:
◼ confermando al Consulente esterno A le responsabilità penali di reati colposi di omicidio ai danni dei due operatori deceduti e di lesioni personali gravi per quello sopravvissuto, ritenendo che la propria attività e la propria figura professionale fosse inserita all’interno dell’organizzazione aziendale e riguardante il ciclo industriale dell’azienda, avente quindi a che fare con la sicurezza in termini globali
◼ condannando anche il Consulente esterno B, solo agli effetti civili, per non aver adeguatamente coadiuvato il Datore di lavoro nella elaborazione dell’attestazione di conformità CE del macchinario ai RESS e nella elaborazione del Manuale d’uso e manutenzione (documenti entrambi risultati vuoti di contenuto), ritenendo quindi che anch’egli fosse stato investito di adempimenti connessi con la sicurezza delle macchine.
In sintesi entrambi i Consulenti sono stati giudicati in cooperazione colposa con il Datore di lavoro (che è giudicato separatamente), e ad entrambi in generale è stato contestato il fatto di non aver segnalato le situazioni di rischio al Datore di lavoro che essendo anche RSPP (pur non avendo alcuna conoscenza in materia di sicurezza) avrebbe (si presume) dato seguito alle indicazioni da loro fornite con le debite misure di prevenzione.
LA TERZA SENTENZA – IL RICORSO E IL COLPO DI SCENA
Sia il Consulente esterno A che il Consulente esterno B hanno presentato distintamente ricorso, che è stato accolto in entrambi i casi poiché ritenuti fondati.
Ciò che infatti è emerso, e di cui i giudici non avevano tenuto conto nei giudizi precedenti, è che
IL DATORE DI LAVORO È ANCHE IL COSTRUTTORE DELLA MACCHINA CENTRIFUGA!
Pare dunque sia stato fatto l’errore di confondere i rischi progettuali della macchina (peraltro in questo caso non immediatamente evidenti e riconducibili al costruttore), con i rischi derivanti dall’uso della stessa. O meglio, si è ritenuto, sbagliando, che l’obbligo di sicurezza del datore di lavoro fosse del tutto sovrapponibile a quello del progettista e costruttore di macchine.
Questo aspetto è molto importante perché nel caso specifico si è accertato che il sinistro si è verificato per rischi legati alla progettazione e realizzazione della macchina centrifuga.
Il Datore di lavoro quindi dovrebbe essere giudicato sia nel suo ruolo datoriale e di RSPP, che in quello di progettista/costruttore; in quest’ultimo caso è infatti il fabbricante che deve effettuare un’analisi dei rischi relativi alla macchina, e deve progettarla e costruirla tenendo presente dei risultati che ne scaturiscono.
Ciò che è stato riscontrato e di cui non si è tenuto conto relativamente al Datore di lavoro/Costruttore è questo:
❌ la macchina è stata autoprodotta dal Datore di lavoro e messa in servizio già da alcuni anni, senza un documento progettuale né l’attestazione di conformità ai RESS attraverso la redazione della Dichiarazione CE di conformità, né l’apposizione della marcatura CE come richiesto dalla direttiva Macchine 2006/42/CE
❌ le spine coniche di fissaggio destinate alla tenuta della copertura della macchina centrifuga con l’andare del tempo, durante le lavorazioni, si piegavano saltuariamente e per questo venivano ogni tanto sostituite. Il Datore di lavoro/Costruttore era consapevole dell’inadeguatezza delle spine da lui stesso costruite perché anche lui era solito lavorare accanto alle macchine
◼ soggetti terzi avevano fatto una Valutazione dei rischi specifici della macchina
◼ il manuale d’uso e manutenzione era stato redatto internamente all’azienda.
I SOGGETTI COINVOLTI
Ciò che emerge da questo iter giudiziario è certamente una gran confusione per ciascuno dei soggetti coinvolti e, come dichiarato dal giudice che ha accolto i ricorsi, la presenza di "lacune logico-giuridiche":
🔶 per il Consulente esterno A non vi è alcun riscontro capace di condurre o ritenere provata la circostanza “al di là di ogni ragionevole dubbio” che tra le prestazioni a lui affidate vi fosse anche quella di valutare il rischio concreatosi negli eventi che hanno portato al sinistro. Così come non risulta attribuita alcuna delega in materia di sicurezza.
Nessun riferimento contrattuale depone nel senso che al Consulente esterno A fosse stato affidato l’ambito della messa in sicurezza delle macchine, né risulta una delega per la redazione di un DVR attinente ai rischi sul luogo di lavoro, né attinente alla macchina centrifuga. Non risulta da nessuna parte neanche che egli fosse stato incaricato di regolarizzare la macchina centrifuga per la sicurezza.
Esito: sentenza annullata con rinvio a nuovo giudizio per il Consulente esterno A.
🔶 Per il Consulente Esterno B vige ancora più confusione poiché è passato da consulente per la certificazione qualità della macchina centrifuga a consulente esterno della sicurezza, caso nel quale non avrebbe avuto alcun obbligo di verificare o di rendersi conto a occhio della inadeguatezza delle spine coniche di fissaggio, se non su espressa richiesta e mandato del Datore di lavoro. Inoltre il sottodimensionamento delle spine coniche rappresentava un vizio occulto di progettazione che non sarebbe rientrato nella sfera di rischi che fosse stato eventualmente chiamato a governare.
Anche per lui non si è riusciti dunque a ricostruire in modo accurato le sue esatte mansioni e competenze nell’ambito della valutazione dei rischi aziendali che hanno portato al verificarsi del grave incidente, poiché lo specifico ruolo di controllo e di verifica della sicurezza del macchinario che gli è stato attribuito non si evince da alcun elemento specifico.
Esito: sentenza annullata senza rinvio per il Consulente esterno B.
🔶 Per il Datore di lavoro/costruttore che è stato giudicato sovrapponendo i doveri nonostante i diversi ruoli ricoperti (Datore di lavoro, RSPP, progettista/costruttore della macchina centrifuga)
Esito: condannato civilmente e penalmente in giudizio separato.
CONCLUSIONE
Da questa vicenda di cui non conosciamo ancora gli atti finali, ci sono diverse lezioni da cui possiamo trarre spunto e insegnamento:
1️⃣ L’importanza vitale dell’iter certificativo di marcatura CE di una macchina
Provvedere ad una adeguata Valutazione dei rischi macchina, realizzare un Fascicolo tecnico completo, redigere un Manuale di uso e manutenzione conforme, provvedere alla dichiarazione CE di conformità e applicare la marcatura CE sulla macchina, non devono essere attività a cui il fabbricante si approccia come ad un’ennesima scocciatura a cui assolvere dettata dalla direttiva Macchine; deve invece vedere in questa condotta un vero e proprio salvavita non solo per i lavoratori che utilizzeranno le sue macchine, ma anche per il futuro stesso della propria azienda (oltre che della propria fedina penale)
2️⃣ in questo caso né per il Consulente esterno A né per il Consulente esterno B è stato trovato il nesso esistente tra gli incarichi ad essi affidati e il grave infortunio che si è verificato
Questo fatto deve indurre i fabbricanti ad una profonda riflessione su quanto sia importante affidarsi a consulenti esterni che mettano nero su bianco i contenuti delle proprie prestazioni d’opera. Oltre ad essere prova di serietà professionale, così facendo si è tutelati tutti: consulenti e costruttori
3️⃣ Il terzo giudice ha accolto i ricorsi dei consulenti A e B ricordando che avvalersi di consulenti esterni non implica necessariamente il trasferimento degli obblighi di protezione e sicurezza del datore di lavoro, mentre è invece vero che è sempre il Datore di lavoro, assistito dal RSPP (che in questo caso coincidevano) ad adottare le opportune misure precauzionali.
Ciò non significa che un consulente esterno non possa essere chiamato a rispondere di eventuali comportamenti colposi che abbiano contribuito ad aggravare il rischio, occorre però che la condotta di cooperazione colposa sia correttamente analizzata e individuata in modo specifico.
Questo fatto deve essere un promemoria e un avvertimento per i consulenti esterni ma anche per gli imprenditori che mettono a disposizione dei propri lavoratori macchine per svolgere l’attività, a maggior ragione se il datore di lavoro è anche il costruttore di queste macchine.
Devi provvedere ad adempimenti sul tema sicurezza macchine, e non sai di chi poterti fidare?
Contattaci e vieni a trovarci!
Ph: pixabay.com, nonciclopedia.org